原创NO.264/保险纠纷实录第16期
前言
近些年，上面的这类观点盛行于互联网。新产品层出不穷，大家争相说条款如何如何香，但公司如何只字不提。然而在我们看来，虽然买保险，第一位是看保障和价格，但保险公司的因素并不是就可以完全忽略不计，比如稳定性、理赔效率、增值服务都与公司是有一定关系。
见微知著，今天我们挑选了一个意外险拒赔案例，大家读完或许会有些启发。
01. 案例资料
案例来源：（2019）京0119民初12833号
原告：王XX
被告：安心财产保险有限责任公司
涉及产品：安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险
02. 事件经过
购买
2017年6月7日，王XX在安心财险公司处投保了人身意外伤害保险，保单号为×××，被保险人王XX，保险期间自2017年06月08日00时00分00秒起至2018年06月07日23时59分59秒止；
保障内容
保障内容为意外伤害身故、伤残保险10万元，意外伤害医疗费用保险1万元，意外住院生活津贴9000元，救护车费用500元，航空意外身故、伤残保险30万元，火车（含地铁、轻轨）意外身故伤残保险10万元；保险费100元。
特别约定：1.除另有约定外，身故保险金的受益人为被保险人的法定受益人；伤残保险金、医疗费用、住院津贴和救护车费用的受益人为被保险人本人；2.每次事故意外伤害医疗费用扣除100元免赔额后100%赔付；3.意外住院生活津贴保障额度50元/天，3天内免赔；4.本产品仅保障1-4类职业人群
案涉保险合同签订后,王某按合同约定分别于2017年4月29日、2018年4月29日缴纳了保险费。
出险
2018年4月6日，王某因被机器划伤左手入住天津市西青医院治疗，于2018年4月25日出院。天津市西青医院出院记录载明：入院时情况，患者主因外伤致左手活动受限、肿痛、出血1小时入院；入院诊断，左手开放性损伤伴左手3、4指骨骨折，冠心病；住院治疗经过，入院后急诊行左手开放性外伤清创、探查、缝合、克氏针内固定术，手术过程顺利，术后给予消肿、止疼、抑酸、抗凝、预防伤口感染等治疗；出院诊断，左手开放性损伤伴3、4指骨骨折、左中指指屈肌腱部分断裂、左环指指伸肌腱部分断裂、左中指尺侧固有动静脉神经断裂、冠心病。王某支付床位费1140元、中成药费221.68元、治疗费1496元、化验费1094.01元、材料费2236.25元、诊查费418元、放射费380元、输血费20元、护理费346元、西药费9687.17元、检查费720元、手术费7675元，共计25434.11元。
2018年4月6日，王某在雇佣单位霸州市天成和科技有限公司工作期间受伤，在天津市西青医院治疗共花费治疗费用25434.11元。
而后王某的治疗住院结算票据不慎丢失，后在天津市西青医院复印结算票据并加盖天津市西青医院住院部现金收讫章，向安心财险公司提出保险理赔，但安心财险公司以王久文未能提交住院结算票据为由，强行作出理赔决定通知书，拒赔了王久文的意外伤害医疗所应赔付的治疗费用。
原告观点
此案中，原告王久文认为虽然住院治疗结算票据不慎丢失，但天津市西青医院为王久文出具复印加盖住院部收讫的结算票据，应为王久文真实有效所花费的治疗票据。安心财险公司不能以未见票据原件为由拒赔王久文的意外伤害医疗费1万元赔付义务。据此，王久文依法提起诉讼，望判如之所请。
被告安心财险认为
本案不属于安心财险公司的保险赔付范围，请依法驳回王久文对安心财险公司的全部诉讼请求。原因是：
1.医药费的原始发票为有价单证，被保险人向保险公司理赔时必须提供医药费发票原件，仅凭医药费发票复印件无法办理正常理赔，住院部加盖现金收讫章只代表被保险人在该医院缴纳过医药费用，该加盖现金收讫章的发票复印件无法排除被保险人在其他保险公司已经完成理赔的真实性，因目前社会大多数人保险意识增强，保险实务中涉及一个人投保多家保险公司，此现象非常普遍。按照保险法的规定，医疗费属于损失补偿项目，按照补偿原则进行赔付。
2.王久文不能提供医药费发票报销联（此联必须是缴款人所持）的原件，其说明住院结算票票据不慎丢失，而用加盖收讫章的复印件进行理赔明显是不符合法律规定的。安心财险公司无法正常理赔，下达拒赔也是正确的，并无违反事实和法律规定。二、安心财险公司不承担保险赔付责任，故此也不承担本案中的诉讼费用。
03. 法院判决
本院认为，王某作为投保人，以王某作为被保险人在安心财险公司投保的人身意外伤害保险，系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律法规的强制性规定，应属合法有效。双方均应当按照合同约定履行义务。本案中，根据王久文提交的诊断证明书、入院记录、出院记录、住院收费票据、住院费用清单等证据，能够认定王久文意外伤害的保险事故发生在保险期间内，王久文支付医疗费共计25434.11元，安心财险公司应当按照保险合同约定支付意外伤害医疗费用保险金。故王久文起诉要求安心财险公司支付意外伤害医疗费用1万元的诉讼请求，合法正当，证据充分，本院予以支持。
安心财险公司辩称王某不能提供医药费发票原件、住院部加盖现金收讫章的发票复印件无法排除被保险人在其他保险公司已经完成理赔的真实性，因王某提交的相关证明资料能够确认保险事故及相关费用已经发生，安心财险公司就应按照保险合同履行给付保险金的义务，而不应以被保险人是否出具相关费用单据原件为必备条件，且安心财险公司未提供证据证明双方就上述情形免除保险人赔付责任进行约定，亦未提供证据证明王久文投保多家保险公司且已经完成理赔，本院对安心财险公司的答辩意见不予采纳。
最终，安心财产保险有限责任公司于本判决生效后七日内给付王某保险金1万元。
04. 大鱼观点
近年，依托于和水滴筹的合作，一方面，安心财险的保费规模增长迅猛，安心百万医疗险通过水滴等平台也是热卖，但另一方面，由于这类合作的平台上，很多客户对保险认知能力并不强，对健康告知等问题把握不清晰，这也导致了很多理赔纠纷。而安心对水滴这样的渠道风险把控能力稍显不足，赔率率较高，相应争议也会相对较高。数据也显示，这些年安心财险的保费投诉量却始终位居前列。
对于一般实打实，证据确凿的理赔来说，我相信公司间差异很小。但就像本文所述案例，在一些模棱两可争议情况下，一些实力更大更强，对渠道风险把控能力强的的公司更容易通融赔付，可赔可不赔情况下就尽量赔，而对参保者情况、出险率把控较差的这类险企就容易在可赔可不赔情况下给予拒赔处理。
所以，对于意外险、医疗险这种出现频次很高的保险来说，我们并不认为价格和保障条款是唯一评判标准，加之这些险种本身就比较便宜，所以在一般情况下，我们也结合理赔服务等情况，为客户推荐公司风控好好、理赔效率高、理赔服务好的产品。
