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94年西北航西安特大空难:机务插错图154插口,

时间:2021-03-22 15:22来源:网络整理 浏览:
1994年6月6日,西北航空2303号航班(WH2303)执飞西安至广州航班。客机起飞不久后,自动导航系统发生故障,导致飞机陷入猛烈摇晃后失
94年西北航西安特大空难:机务插错图154插口,160人遇难

1994年6月6日,西北航空2303号航班(WH2303)执飞西安至广州航班。客机起飞不久后,自动导航系统发生故障,导致飞机陷入猛烈摇晃后失控解体,客机坠毁在西安咸阳机场附近,事故共导致160人遇难。截至目前仍是中国境内死亡人员最多的空难。

图-154是图波列夫设计局在1960年代研发的一款三发、中远途喷气式客机。它的巡航速度高达975公里/时,是飞行速度最快的亚音速干线客机之一。

6月6日,执飞WH2303号航班的机型为图-154,注册号B-2610,由前苏联古比雪夫飞机制造厂生产。1986年11月,B-2610号机出厂。图-154的设计总寿命为3万小时和15000次起降循环。失事前,B-2610号机共累计12134飞行小时和6409次起降循环。

B-2610号机搭载三具索洛维耶夫D-30KU-154发动机。1号发动机累计运行7117小时、3495次热循环,经翻修后运行2509小时、1259次热循环。2号发动机累计运行7367小时、3445次热循环,经翻修后运行2417小时、1120次热循环。3号发动机累计运行4226小时、2871次循环,经翻修后运行空381小时、214次热循环。

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执飞WH2303号航班的机长是李刚强,46岁,他累计飞行8328小时,其中图-154型为5015小时。机长教员是辛天才,45岁,他累计飞行4702小时,其中图-154型为2436小时。副驾驶杨民,25岁,他累计飞行921小时,其中图-154型为768小时。

领航员张南京,34岁,他累计飞行6384小时,其中图-154型为4579小时。飞行工程师康有发,45岁,他累计飞行12993小时,其中图-154为8100小时。

6月6日,WH2303号航班共搭载了14名机组成员和146名乘客。机组成员按照检查单程序完成起飞前检查。早晨8点13分,客机从咸阳国际机场起飞。飞机起飞24秒后,飞行员便发现飞机机身飘摆,并发生异响。飞行员使用额定马力保持飞机以400公里/时爬升。飞机飞越西安市并飞向东南方向。

94年西北航西安特大空难:机务插错图154插口,160人遇难

图、《纽约时报》对“6·6”西安空难事件的报道

8点16分,随后飞行员向塔台报告飞机姿态保持不住,飘摆坡度达到20°~30°。他们决定采取短时接通自动驾驶仪,但并未解决问题。塔台告知WH2303号航班有关技术人员已经到场,并清空附近空域。驾驶舱中,机长教员辛天才替换副驾驶杨民坐在左座上。

8点22分27秒,飞机时速降至373公里,飞机迎角达到20°,并发出失速警报。飞机突然向左滚转并急剧向下俯冲,下俯角高达65°,最大坡度达到66.8°。

WH2303号航班进一步加速至747公里/时,飞机发出超速警报。飞机高度从4717米骤降至2884米,飞行航向从280°转到110°,最大垂直过载达到2.7G,最大的侧向过载达到1.4G。飞行员有人喊道:“失速了!”

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8点22分42秒,WH2303号航班在2884米高度时开始解体。最终坠落在西安市长安区鸣犊镇。事故发生后,当地立即展开救援活动。救援人员发现,飞机主要残骸散布在浐河两岸长2千米、宽1000米区域内。

现场没有发现幸存者,空难导致160人遇难。遇难者中还有13名外籍乘客,包括3名港客和1名台胞。法医尸检报告显示,死者基本为颅脑崩裂,躯体也是多发性骨折,这也显现出坠机发生时,产生了非常大的冲击力。

中国民航局也成立调查组负责事故调查。调查员勘察事故现场发现,驾驶舱中央仪表指示偏航37千米,正驾驶高度表为990米、空速表为570公里/时,襟翼左侧为0,右侧为15。他们很快在前设备舱的残骸中发现异常:ПKA-31安装架后方的倾斜式阻尼插头(Щ7)和航向阻尼插头(Щ8)位置插错了!

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维修记录显示,6月4日航班前机务为B-2610号机更换了BH-701-2C微动开关和ПKA-31安装架。航班后,机务为了排故又更换了ПKA-31安装架。当时是一名工段长带两名无操作证人员进行的。检查完成后,飞机放行单也没有按照规定签字。6月6日,飞行员发现B-2610号机的AБCY俯仰通道有一次未接通。但仪表员通电检查时一切正常。

调查员开始研究飞行数据记录仪(FDR)信息。 调查员发现,客机起飞滑跑时,飞行员蹬舵进行了方向修正。飞机驾驶盘虽然没有动,但副翼角度和方向舵有同步变化。

飞机失事前,基本保持在400公里/时至500公里/时的上升状态,最高位置达到4717米。飞机起飞半分钟后,方向舵和副翼的舵杆行程出现低频振荡状态。伴随而来的是飞机开始左右倾斜和侧滑。飞行员开始修正姿态,但飞机始终没有稳定下来,随着高度的攀升,飞机摆幅越来越大。

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飞机坠毁前15秒,局部迎角达到20°,并发出失速警告。飞机开始突然向左滚转并急剧向下俯冲。基本可以推断,飞机在向下俯冲过程中解体。

调查组开始研究Щ7和Щ8插错后对飞行安全的影响。地面故障模拟试验结果表明,Щ7和Щ8插错后,飞机在杆操纵状态,转动驾驶盘时,方向舵和副翼联动会发生异常。而且根据俄方制造厂提供的方案通电检查时,并不能在驾驶舱故障搜索台和仪表板指示器上显示两个原件插错。

调查组还进一步到独联体和独联体国家间航空委员会(MAK)和图波列夫设计局讨论事故原因。中俄双方人员还在茹科夫斯基飞行试飞基地,对图-154飞机关断阻尼器后的操稳特性进行试飞测试。

调查员在试飞中发现,关掉PA-56舵机后,飞机的横侧操纵性、俯仰和振荡衰减能力明显变差。但具备一定技能的飞行员能通过该科目的带飞训练,掌握关闭PA-56舵机操纵飞机的特点,能够实现平安降落。

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事故调查报告显示,B-2610号机执行完6月4号后,机务在更换ПKA-31安装架时,地面人员将倾斜阻尼(Щ7)和航向阻尼(Щ8)相互插错位置。而插错后,地面通电试验并未发现该故障。从而导致B-2610号机带着严重的安全隐患起飞了。

倾斜阻尼的陀螺仪能侦测到倾斜角速度信号,并传送给副翼舵机。而航向阻尼的陀螺仪则是侦测偏航信号,并传送给方向舵舵机。

但是由于两个阻尼插头差错,导致倾斜阻尼将收集到的倾斜角速度传给了方向舵舵机。而航向阻尼将收集到的偏航角速度传给了副翼舵机。

94年西北航西安特大空难:机务插错图154插口,160人遇难

当B-2610号机起飞未离地时,飞行员蹬舵保持航向,产生的偏航角速度信号,传送到了副翼舵机。从而导致和偏航角速度对应的副翼偏转。此时由于飞机没有起飞,飞行员并未感受到飞机发生倾斜。但当飞机升入空中时,飞机立刻开始明显倾斜。

飞行员操纵驾驶盘修正飞机姿态时,倾斜角速度信号又被传送到方向舵舵机。方向舵随之偏转,导致飞机姿态异常现象更加严重,飞行员发觉飞机失去控制,从而进行反复修正,这又加剧了飞机飘摆现象,最终导致飞机失速并向下俯冲。而飞机表速和侧向过载均超过机身强度上限,导致飞机在空中解体。

调查报告指出,图-154型飞机ПKA-31安装架和AБCY系统并没有防呆设计,而Щ7、Щ8两个插头位置相邻,尺寸外观类似,仅用色标予以区别,在实际应用中很容易发生安装差错。调查员发现俄方也多次发生插错现象。

图-154的飞行手册显示,飞行员在消除飞机飘摆故障时,需要同时关闭“航向”和“倾斜”两个阻尼器。但是图-154的模拟机飞训大纲中,并没有针对消除飞机飘摆的训练科目。

94年西北航西安特大空难:机务插错图154插口,160人遇难

调查报告显示,西北航空2303号航班事故的直接原因是机务在更换AБCY安装架时,将Щ7、Щ8插头相互插错,导致飞机操纵出现异常,使动稳定性变差,导致飞机失控在空中解体。

调查报告同样提出了安全措施和建议。一、调研组发现西北航空公司在机务维修过程存在很多漏洞,例如一线飞机维修人员没有上岗合格证;不能严格遵守适航管理规定;有严重违反操作规程现象;操作和管理有很大随意性。对图-154飞机机务维修可能影响飞行安全的重要部门,并没有执行相关检验规定,因Щ7、Щ8相互插错导致发生一等飞行事故。西北航空公司必须展开全面大检查,杜绝类似事件再次发生。

二、民航总局进一步强化政府职能和行业归口管理职能,完善规章制度,并狠抓落实。加强机务维修的质量保障体系,完善和健全维修操作规程和检查制度。同时加强监督检查力度,强化对各类人员的技术培训和遵纪守法自觉性的教育。同时将图-154M飞机设计上的缺陷和维修工作的相关规定,通报给相关航空公司,并提出具体要求并落实。

三、要求对机长进行处置实际问题能力的培训。提升机长在发生特殊和应急情况时,发现问题、统一指挥、正确处理和应变能力。根据事故中暴露出的图-154M飞行员训练中的问题,进行专门的特情训练。

四、建议图波列夫设计局对Щ7、Щ8的插头进行重新设计,防止插错事件发生。对飞行技术维护规则和工艺卡片作出相应改变,能使地面维护和飞行人员在飞机起飞前,对杆操纵状态下的AБCY对飞机的控制进行检查。

五、由于俄制客机未采用国际通用适航标准,今后在引进俄制飞机时,民航总局需要进行严格的型号合格审定工作。

94年西北航西安特大空难:机务插错图154插口,160人遇难

2001年3月20日,在新疆服务多年的5架图-154客机集体退役,自此我国航空公司中再无图-154型客机。2003年3月,根据国务院组建“三大航空集团”的改革方案,一直处于亏损状态的中国西北航空公司被并入东方航空集团。

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